Ключови думи: Интрахепатална холестаза, акушерска холестаза, жлъчни киселини,
АЛАТ, сърбеж
Интрахепаталната холестаза на бременността (ИХБ), наричана още акушерска
холестаза, е преходен тип холестаза, характеризираща се със: 1. силен сърбеж по

време на бременност (обикновено започващ през втория или третия триместър), 2.
повишени нива на АЛАТ и жлъчни киселини на гладно и 3. отшумяване на симптомите
и лабораторните отклонения в рамките на 4-6 седмици след раждането [1,2].Първите
данни за ИХБ в литературата датират от 1883 г., когато учените описват състояние на
повтаряща се жълтеница при бременност, която изчезва след раждането [3]. Приема
се, че се дължи основно на повишените нива на стероиди в майчиния серум и
вторично - на дисфункция в чернодробните ензими, предизвикващи смущения в
жлъчната функция. Десетилетие по-късно финландски изследователи съобщават за
повишена смъртност, фетален дистрес и попадане на мекониум в амниотичната
течност при някои от бременните [5]. В началото на 90-те години на миналия век
интересът към връзката между холестазата и интраутеринната смърт на плода се
увеличава. Fisk и Storey са едни от първите, които съобщават за такава връзка, но
причинно-следственият механизъм до голяма степен остава загадка[6]. Едва през
последните 15 години се появяват и първите по-съществени данни от различни
кохортни проучвания за негативни перинатални резултати при бременни, страдащи от
интрахепатална холестаза.
Честотата на ИХБ варира в широки граници в зависимост от географското
местоположение и етническата принадлежност[7]. Най-често се среща в Южна
Америка, особено в Чили, където ранните доклади описват обща честота от 10%, като
се наблюдават по-високи нива при жени от араукански индийски произход[6]. По
данни от последни проучвания честотата е спаднала до 1,5-4%. В Европа тя е
приблизително 1% и се запазва стабилна през годините. Общата честота има
тенденция да бъде по-ниска при жени от бялата раса с изключение на специфични
скандинавски групи, за които се смята, че имат групиране на гени, обуславящи
развитието на холестазата.
ИХБ е най-характерна за южноамерикански и северноевропейски етнически
групи, при многоплодна бременност, напреднала възраст на майката, бременност,
настъпила след ин витро оплождане, инфекция с хепатит С или друго чернодробно
заболяване и фамилна анамнеза за ИХБ[8]. Наблюдава се и известна сезонност при
развитие на ИХБ - предимно в зимните месеци.

Известна е ролята на екзогенните естрогени за развитието на интрахепатална
холестаза без хепатит. Различни проучвания посочват репродуктивните хормони
(естроген и прогестерон) като част от етиологията на заболяването. ИХБ се среща по-
често при пациентки, приемащи екзогенен прогестерон. Доказано е и в животински
модели, които демонстрират, че екзогенният естроген намалява експресията на някои
транспортни протеини на жлъчните киселини, както и, че прогестероновите
метаболити инхибират Фарнезоид X рецепторите (рецептори, които потискат
въглехидратния и липидния метаболизъм) [9,10]. Поради тези причини се приема, че
естроген- и прогестеронемията по време на бременност играят основна роля в
патогенезата на болестта. Допълнително доказателство е и доминиращата изява на
ИХБ в третия триместър и при многоплодни бременности, когато концентрацията на
половите хормони е най-висока. Причината за честотата на ИХБ в различните
популации обаче остава загадка. Смята се, че значение има генетичната
предразположеност при отделните раси и народности.
Основна клинича изява на ИХБ е новопоявил се сърбеж (пруритус) във втори
или трети триместър [11]. Най- често започва от дланите и стъпалата преди да стане
генерализиран. Влошава се през нощта, при психологически стрес и с напредване на
гестационната възраст. Пруритусът се подобрява при ниски температура и обикновено
отшумява няколко дни след раждането. Физикалният преглед може да разграничи ИХБ
от различни дерматози на бременността.
Въпреки че сърбежът може да предшества лабораторните изяви на болестта,
изследване на чернодробните ензими е редно да се извърши при всяка бременна
жена с оплаквания от сърбеж[12,13]. Диагнозата ИХБ се поставя при необясним
пруритус и повишени серумни концентрации на жлъчни киселини (>11 μmol/L).
В международен план липсва конкретен консенсус относно диагностичните
критерии за ИХБ. The South Australia Maternal and Neonatal Community of Practice
(SAMNCP) предлагат като стойност на жлъчни киселини >15 μmol/L за поставяне на
диагнозата. Американският колеж по гастроентерология определя за достоверно
стойност >10 μmol/L. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) не предлагат
конкретни числа, но публикуват обзорна статия, в която споменават гранични
стойности между 6 и 20 μmol/L като такива, насочващи клиницистите към диагноза

ИХБ.Може да се наблюдават стойности на аминотрансферазите до около 10 пъти над
горната референтна граница(ГРГ), билирубинът най-често е >100 μmol/L, Гама-
глутамилтрансфераза (ГГТ) рядко е повишена, а протромбиновото време (PT) е
нормално, освен ако няма малабсорбция на витамин К [13,14]. Чернодробната
биопсия не е показана.
Урзодеоксихолиевата киселина (УДХК) в доза 10-20 мг/кг се прилага като първа
линия за лечение на ИХБ [15,16]. УДХК подобрява сърбежа и регулира чернодробните
ензими при 67-80% от пациентките, но не и феталните усложнения спрямо плацебо.
Ако отговорът на фона на УДХК е недостатъчен 14 дни след инициирането на
терапията, дозата може да се увеличи на 21 мг/кг/дневно максимална доза. Най-често
съобщаваните нежелани реакции включват замайване и гадене. Последните данни
показват, че УДХК може би няма предимства пред други терапевтични средства и
плацебо, тъй като изглежда е ефективен медикамент само за подобряване на леки
симптоми в подгрупата пациентки с нисък риск от мъртвораждане (>40 μmol/)[21].
Дексаметазон (12 мг/дневно за 7 дни) подобрява белодробната зрялост на
плода, но е неефективен за сърбежа и повишената стойност на АЛАТ. Следователно
използването му при ИХБ не се препоръчва. S- Аденозил- L- Метионин е по-малко
ефективен от УДХК, но може да има адитивен ефект [17]. Това важи също и за
Рифампицин в доза 300-1200 мг/дневно (при нормални чернодробни ензими). Двете
вещества се препоръчва да се използват при недостатъчен отговор с УДХК.
Голямо кохортно проучване показа, че родоразрешението в 36-та гестационна
седмица намалява риска от мъртво раждане в сравнение с лечение (4,7 срещу 19,2 на
10 000) и, че рискът от смъртност нараства прогресивно след 36 гестационна седмица
[18].
Освен гестационната възраст серумните нива на жлъчните киселини са
свързани с лоши неонатални резултати. Фетални усложнения (преждевременни
раждания, асфиксия) са повишени при нива на жлъчните киселини > 40 μmol/L, а
честотата на мъртвородените плодове се повишава при нива > 100 μmol/L[19,20].
Препоръките на отделни статии определят следните стъпки при различни нива на
серумните жлъчни киселини: Родоразрешение 37 г.с. до 39 г.с. при нива на жлъчните
киселини > 40 μmol/L без други рискови фактори; Родоразрешение в 36 г.с. до 37 г.с.

при жлъчни киселини между 40 и 99 μmol/L и без други рискови фактори. При жлъчни
киселини над 100 μmol/L се препоръчва родоразрешение в 36 г. с. поради повишения
риск от мъртвораждане. Може да се обмисли родоразрешение между 34 и 36 г.с.,
когато развитието на плода го разрешава, когато жлъчните киселини трайно са над 100
μmol/L, когато чернодробната функция е нарушена и, когато сърбежът е нетърпим[22].

Клиничен случай:
31- годишна жена, бременна за първи път, постъпва в стационара на II САГБАЛ
„Шейново“ в 30 г.с. с оплаквания от сърбеж по цялото тяло, най-силно изразен по
дланите и ходилата, обострящ се нощем, както и отделяне на ахолични изпражнения.
Пациентката предоставя следните лабораторни изследвания: ALAT – 723.0 U/l; ASAT –
300 U/l; директен билирубин: 8 μmol/l; уробилиноген в урина – 16 umol/l; жлъчни
киселини в кръвта – 30 μmol/l. Изследваха се HBsAg, anti- HCV и anti- HAV-
отрицателни. От амнестичните и лабораторните данни се прие, че се касае за
акушерска холестаза. Започна се венозна терапия с Адеметионин 2х500 mg i.v.,
включиха се хепатопротектори и Урзодезоксихолиева киселина в доза 3 капсули по
250 мг (750 мг/ дневно). На трети и пети ден се проведоха контролни изследвания с
данни за спад на стойностите: ALAT 560 U/l – 480 U/l, ASAT 190 U/l- 129 U/l,
уробилиноген в урината- в норма, жлъчни киселини в кръвта- 14 μmol/l – 10 μmol/l.
Пациентката се дехоспитализира с дадени насоки за продължаване на терапия с УДХК
в доза 3 капсули по 250 мг.
Пациентката отново постъпва в стационара в 36 г.с. с нерегулярни маточни
контракции. В периода между двете хоспитализации са изследвани двукратно жлъчни
киселини в кръв - 9 μmol/l и 11 μmol/l. От параклиниката при настоящата
хоспитализация са установени следните лабораторни резултати: ALAT – 47.0 U/l; ASAT –
21U/l; директен билирубин: в норма; уробилиноген в урина – в норма; жлъчни
киселини в кръвта - 14μmol/l.; алкална фосфатаза – 174U/L. Предвид благоприятния
гестационен срок, pelvic score и лабораторните и анамнестични данни за акушерска
холестаза се взе решение за индукция на раждането с простагландинов гел.
Бременността завършва с нормално раждане в 37 г.с – ражда се жив, доносен плод от
женски пол с тегло 3230 гр., ръст - 49 см. Постпартални параклинични изследвания са

проведени три дни след раждането: ALAT – 52.0 U/l; ASAT – 31U/l; директен билирубин:
в норма; уробилиноген в урина – в норма; жлъчни киселини в кръвта - 14μmol/l.;
Алкална фосфатаза – 139U/L. Не съобщава за пруритус и на петия ден след раждането
се изписва в добро общо състояние, без субективни оплаквания.
Книгопис:
1. Lammert F, Marschall HU, Glantz A, Matern S. Intrahepatic cholestasis of pregnancy:
molecular pathogenesis, diagnosis and management. J Hepatol 2000;33:1012–1021.
2. Pusl T, Beuers U. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. Orpha- net J Rare Dis
2007;2:26.
3. Geenes V, Williamson C. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. World J
Gastroenterol. 2009;15: 2049–2066.
4. Friedlaender P, Osler M. Icterus and pregnancy. Am J Obstet Gynecol.
1967;97:894–900.
5. Laatikainen T, Ikonen E. Serum bile acids in cholestasis of pregnancy. Obstet Gynecol.
1977;50: 313–318.
6. Fisk NM, Storey GN. Fetal outcome in obstetric cholestasis. Br J Obstet Gynaecol.
1988;95: 1137–1143.
7. Geenes V, Williamson C. Intrahepatic cholestasis of preg- nancy. World J
Gastroenterol 2009;15:2049—66.
8. Williamson C, Geenes V. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. Obstet Gynecol.
2014;124:120–133.
9. Bacq Y, Sapey T, Bréchot MC, et al. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: a French
prospective study. Hepatology. 1997;26:358–364.
10. Abu-Hayyeh S, Papacleovoulou G, Lövgren-Sand- blom A, et al. Intrahepatic
cholestasis of pregnancy levels of sulfated progesterone metabolites inhibit
farnesoid X receptor resulting in a cholestatic phenotype. Hepatology.
2013;57:716–726.

11. Kondrackiene J, Beuers U, Kupcinskas L. Effi- cacy and safety of ursodeoxycholic acid
versus cholestyramine in intrahepatic cholestasis of preg- nancy. Gastroenterology.
2005.
12. Brites D. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: changes in maternal-fetal bile acid
balance and improvement by ursodeoxy- cholic acid. Ann Hepatol 2002;1:20–28.
13. European Association for the Study of the Liver / Journal of Hepatology 51 (2009)
237–267
14. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Obstetric cholestasis: Green-top
guideline No. 43, 2011.
15. Palma J, Reyes H, Ribalta J, Hernandez I, Sandoval L, Almuna R, et al. Ursodeoxycholic
acid in the treatment of cholestasis of pregnancy: a randomized, double-blind study
controlled with placebo. J Hepatol 1997;27:1022–1028.
16. Williamson C, Hems LM, Goulis DG, Walker I, Chambers J, Donaldson O, et al. Clinical
outcome in a series of cases of obstetric cholestasis identified via a patient support
group. BJOG 2004;111:676–681.
17. Roncaglia N, Locatelli A, Arreghini A, Assi F, Cameroni I, Pezzullo JC, et al. A
randomised controlled trial of ursodeoxy- cholic acid and S-adenosyl-L-methionine in
the treatment of gestational cholestasis. BJOG 2004;111:17–21.
18. Puljic A, Kim E, Page J, Esakoff T, Shaffer B, LaCoursiere DY, Caughey AB. The risk of
infant and fetal death by each additional week of expectant management in
intrahepatic cholestasis of preg- nancy by gestational age. Am J Obstet Gynecol.
2015;212(5):667. e1-5.
19. Glantz A, Marschall HU, Mattsson LA. Intrahepatic cholestasis of pregnancy:
relationships between bile acid levels and fetal com- plication rates. Hepatology.
2004;40:467–74.
20. Ovadia C, Seed PT, Sklavounos A, et al. Association of adverse perinatal outcomes of
intrahepatic cholestasis of pregnancy with biochemical markers: results of aggregate
and individual patient data meta-analyses [published correction appears in Lancet.
2019 Mar 16;393(10176):1100]. Lancet. 2019;393(10174):899 909

21. Chappell LC, Bell JL, Smith A, et al. Ursodeoxycholic acid versus placebo in women
with intrahepatic cholestasis of preg- nancy (PITCHES): a randomized controlled trial.
The Lancet. 2019;394:849–60.
22. Saad, A.F., Pacheco, L.D., Chappell, L. et al. Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy:
Toward Improving Perinatal Outcome. Reprod. Sci. 29, 3100–3105 (2022).

В края на XVIII век 1 от 100 жени са умирали в Европа при бременност и раждане, каквото е днес смъртността в Субсахарска Африка. В края на XIX век 1 от 300 жени са умирали в хода на раждането, каквото е смъртността днес в югоизточна Азия. Перинатална грижа не е съществувала, а лекар е викан само в краен случай.  И тук се появява Джон Балантайн. Лекар от Единбург. Един мечтател. Искал е да извади акушерството от занаятчийството и да го превърне в професия. Жените да бъдат обучавани за лекари и акушерки. Да има медицинско обслужване, базирано на доказателства, превенция на заболявания още по време на бременността. Той пише молба през 1901г. до лекарския съюз във Великобритания да отвори първото отделение за перинатална грижа. Среща огромна съпротива от гилдията. Обявяват го за луд! Но продължава да настоява. В крайна сметка с огромна досада  му разрешават да открие 1 легло! Първата пациентка е приета с диагноза полихидрамнион.

В този период се заражда и суфражетското движение. Това са били луди жени, които са хвърляли бомби, влизали са в затвора, излизали са от затвора, обявявали са гладна стачка, хранени са насилствено. Борили са се за правото си на глас, но ясно са осъзнавали, че това право няма никакво значение, ако нямат право на качествено здравеопазване, образование и равноправие.

През 1929г. във Великобритания жените печелят правото да гласуват! В България през 1937г., но само омъжените с деца. Все пак някой трябва да ти казва за кого да гласуваш!

Във Великобритания жените масово гласуват за лейбъристката партия и тя печели изборите. Министър на здравеопазването става Артур Гринуд. Известен адвокат, развратник и любител на чашката. Този мъж подписва първия акт за проследяване на бременност от лекар и акушерка, върху който се базира и проследяването, което правим днес по света и в България.

Благодарение на такива визионери като Джон Балантайн и суфражетките, днес аз, като жена мога да практикувам акушерската професия. Такива личности е имало и в България. В моята лична класация такъв визионер е бил д-р Методи Славчев, който въвежда разреза по Пфаненщил при Цезарово сечение и хистеректомията по американския метод на Сегонд. Доктор Славчев въвежда в България операцията на Вертхайм при карцином на маточната шийка – в този момент изключително тежка за лечение диагноза.

Борил се е за качество на медицинската помощ. Изключително трудно в този период е било да се въведат правила и хигиена при воденето на ражданията от т.нар. „баби“. В своите дневници, той с подробности разказва за мръсните им ръце и калта под ноктите. Целта е била ясна – да се намали смъртността при родилките и техните деца. В края на XIX век на територията на България са умирали над 300 деца на 1000 живи раждания. Чрез местните вестници, малкото лекари в страната са се опитвали да убедят населението, колко важно е „бабите“ да бъдат обучени на елементарни хигиенни навици. Появяват се първите обучени акушерки.

Много харесвам статиите на проф. Жоржета Назърска за ролята на жените в обществото и ще си позволя да цитирам една от тях.

„Женски роли, професионални дилеми и обществено служене: акушер-гинеколожки, педиатърки и учителки-лекари в България (края на ХІХ-средата на ХХ в.)“

избрани цитати:

„Според една публикувана статистика, през 1902 г. в страната има регистрирани 144 акушерки, 58,6% от които са с частна практика и 31,3% градски акушерки. Сред тях преобладават българките , но се срещат също рускини, гъркини, арменки, еврейки, италианки, сръбкини и французойки. Мнозинството от акушерките са завършили курсове в София, а останалите – специално образование в чужбина.  През 1913 г. акушерска практика е разрешена на 17 жени.

Още веднага след Освобождението българската държава се заема със създаването на медицинска интелигенция. Нуждата от жени, които да лекуват мюсюлманките, и от специалисти за цивилните държавни болници, стимулира обучението им. Така 65,8% от българските студентки в чужбина учат като стипендиантки медицина.

През 1902 г. от 546 лекари на държавна служба само 4% (22 души) са жени. Те са първите дипломирани медички в страната. Обикновено са назначавани в хирургическите или вътрешните отделения на болниците, където заемат най-низши (ординаторски) длъжности и получават ниски възнаграждения.

...първото поколение български гинеколожки не получава възможност за пълноценна кариера в публичния сектор и затова търси реализацията си в частната практика. Поне до 30-те год. на ХХ в. обаче тя е силно възпрепятствана от негативните стереотипи към жените в професията, изразяващи се в пренебрежение, „непристойното държание“ и желание за маргинализация.

Най-ранно създадената (1909) и най-дълго просъществувалата (33 г.) е болницата за вътрешни и хирургически болести на д-р Невяна Азманова Ханчева (1875-1956) в Ст. Загора. Завършила в Нанси (1899), тя практикува от 1900 г. и специализира гинекология два пъти в Париж (1908-1909 и 1929). Документите показват, че еднолично ръководи екип от двама постоянни и 6- има приходящи лекари, координира действията си с окръжния лекар и санитарната станция, занимава се със стопанисването на 3-те сгради и 5-те стаи с 12 легла. В работата си д-р Азманова е подпомагана от своя съпруг, интерниста д-р С. Ханчев. Цялото семейство живее на третия етаж на болницата. По време на Чирпанското земетресение (1928) сградата се пропуква и това води до временното й затваряне. През 1931 г. скандал с жена, направила криминален аборт, става повод за дело срещу медичката. Азманова подава жалба до Върховния лекарски дисциплинарен съвет, аргументирайки се с крайната несъстоятелност на обвинението и протестирайки против грубостите и заплахите, на които е била подложена от свои съграждани лекари. След 1943 г. д-р Азманова оставя болницата на своя зет, д-р Бургуджиев.“

За подобни трудности, които са срещали жените по пътя към акушерската професия, която познаваме днес, мога да дам много примери. Има много скандални статии в началото на XIX век, особено във вестик „Камбана“, нищо по-различно от днес... Но не злободневните теми и скандали са проблемите на акушерството днес. Проблемът е пандемията от Цезарови сечения, липсата на правила, недоверието в институциите, недоверието към лекарите. И може да звучи провокативно, но смятам, че вината е поделена между немалко „джентълмени“ ...

През 1801г. за първи път Lobstein описва случай на разкъсване на vasa praevia(3). Преди ултразвуковото изследване да стане обичайна практика, диагнозата на предлежащи фетални съдове се е поставяла късно, по време на раждането, демонстрирано от триадата – руптура на околоплодния мехур, безболезнено вагинално кървене и фетален дистрес или смърт. Първото ултразвуково описание на vasa praevia датира от 1987г.(4).

Рисковите фактори включват ципесто прикрепяне на пъпната връв, наличие на двулобарна плацента или на добавъчна такава, ниско прикрепена или предлежаща плацента във втори триместър, многоплодна бременност. Състоянието се среща по-често при използване на асистирани репродуктивни техники (5,6,7,8).

При недиагностицирани случаи на vasa praevia съществува висок риск от мъртвораждане, както и висока смъртност и заболеваемоест в неонаталния период. Тези рискове до голяма степен могат да бъдат намалени, ако състоянието се установи пренатално. Според препоръките на Канадското дружество по акушерство и гинекология, при установяване на ниско прикрепена плацента на рутинно ултразвуково изследване във втория триместър, следва да се пристъпи към допълнителна оценка на инсерцията на пъпната връв(9). Трансвагинален ултразвуков преглед се препоръчва при всички жени с висок риск за vasa praevia. Това са тези бременни с маргинална или ципеста инсерция на пъпната връв, добавъчна плацента и вагинално кървене.   

През декември 2019г. Weiyu и сътрудници публикуват проучванe, в което изследват приложимостта и ефективността на двуетапно ултразвуково скринингово изследване за диагностика на vasa praevia и потенциалното въздействие на скрининга върху превенцията на мъртворажадемостта(10). В проучването са включени 26 830 бременни жени с едноплодна бременност. Скринингът е базиран на двуетапен подход. На първия етап се определя високорисковата група за наличие на vasa praevia. Това са тези бременни, при които на рутинен ултразвуков преглед в 11-13 гестационна седмица (г.с.) е установенa ципеста или маргинална инсерция на пъпната връв, и тези с ниско прикрепена плацента в 20-22г.с.  По време на втория етап от скрининга високорисковата група подлежи на трансвагинален ултразвуков преглед с цветен Doppler, за да се потвърди или изключи диагнозата vasa praevia. Това се случва по време на рутинния ултразвуков преглед в 20-22г.с. Диагнозата се потвърждава, когато се идентифицират кръвоносни съдове, разположени на по-малко от 5см от вътрешния отвор на цервикалния канал. Последващото наблюдение на бременните с установена vasa praevia се е извършвало амбулаторно с регулярни трансвагинални ултразвукови прегледи за потвърждаване на състоянието и проследяване на дължината на маточната шийка. Трансвагиналният преглед се извършва на всеки 2 седмици до 28 гестационна седмица и след това ежеседмично до раждането. Родоразрешаването е било с планово Цезарово сечение в 34-35г.с. Хоспитализация се е налагала при тези бременни, при които са били налични регулярни маточни контракции, прогресивно скъсяване на маточната шийка или маточна шийка под 15мм, полихидрамнион.

Чрез този двуетапен подход по време на проучването са диагностицирани 21 случая с vasa praevia, потвърдени чрез постпартално патохистологично изследване. Всички от тези бременности са завършили с живи раждания. Имало е един случай на смърт в неонаталния период, дължащ се на кръвоизлив, свързан с vasa praevia.

 За изследвания период е имало 83 мъртвораждания, като в нито един от случаите постпартално не е имало находки, които да установят недиагностицирани случаи на vasa praevia.  Заключение от проучването е, че пренаталната диагноза на vasa praevia и съответното наблюдение и родоразрешаване на тези бременности, биха могли да намалят процента на мъртворажданията с около 10%.

Подход при случаи с vasa praevia:

При случаите, диагностицирани пренатално, раждането е чрез планово Цезарово сечение в 34-36 гестационна седмица. Препоръчва се хоспитализация с цел провеждането на кортикостероидна профилактика в 30-32 г.с. Раждането може да бъде и по-рано, ако се наблюдават признаци на начална родова дейност (регулярни маточни контракции), вагинално кървене или изтичане на амниотична течност. В тези случаи, при добри сърдечни тонове на плода и нормален кардиотокографски запис, би могло да се обмисли приложението MgSO4, ако гестационната възраст е < 34 г.с.

Раждането трябва да се завърши веднага чрез спешно Цезарово сечение при наличие на регулярни маточни контракции, обилно вагинално кървене, признаци на фетално страдание от кардиотокографския запис. И при тези случаи, плацентата се изследва патохистологично с цел потвърждаване на диагнозата (10,11).

Собствени данни:

През 2019г. от преминалите 1132 бременни жени в два антенатални центъра (ВТОРА САГБАЛ “Шейново” и МДЦ „Евита”) бременни чрез гореописания двуетапен скринингов модел са диагностицирани 3 случая на vasa praevia. И трите случая завършват с живо раждане чрез Цезарово сечение. Всички пациентки бяха проследявани чрез серийно измерване на дължината на маточната шийка и при всички беше проведена кортикостероидна профилактика в 32г.с. За същия период има 6 мъртвораждания след 28 г.с. във Втора САГБАЛ „Шейново” ЕАД и 6 в МБАЛ „Рахила Ангелова”. В нито един от случаите на мъртво раждане не е имало данни за недиагностицирана vasa praevia.

Клиничен случай 1:

39 годишна пациентка, без придружаващи заболявания, след 1 нормално вагинално раждане и предхождаща конизация на маточната шийка, поради CIN II.

От проведения трансвагинален ехографски преглед имаше данни за ниско разположена плацента, ципеста инсерция на пъпната връв и данни за предлежащи фетални съдове. Раждането завърши със спешно Цезарово сечение, поради преждевременно пукнат околоплоден мехур без данни за фетална хеморагия в 36г.с. във ВТОРА САГБАЛ „Шейново”.

Клиничен случай 2:

31 год. пациентка, без придружаващи заболявания, един предхождащ спонтанен аборт.

 Ехографския преглед демонстрира високо разположена плацента, ципеста инсерция на пъпната връв и данни за предлежащи фетални съдове. Раждането завърши с планово Цезарово сечение в 36г.с. без усложнения за плода ВТОРА САГБАЛ „Шейново”.

Клиничен случай 3:

35 год. пациентка с придружаващо заболяване супуративен хидраденит.Ехографския преглед демонстрира ниско разположена плацента, ципеста инсерция на пъпната връв и данни за предлежащи фетални съдове. Раждането завърши с планово Цезарово сечение в 36г.с. без усложнения за плода в МБАЛ „Рахила Ангелова”.

Дискусия:

Предложеният двуетапен скринингов модел на Weiyu и сътрудници е лесен и осъществим. Откриването на инсерцията на пъпната връв  в плацентата с цветен доплер отнема по-малко от 1 минута, а важността на диагнозата е неопровергаема.

Книгопис:

1. Williams Obstetrics: 23rd Edition Gary Cunningham, Kenneth J.Leveno, Steven L. Bloom
2. Nicolaides KH, Clewell WH, Rodeck CH. Measurement of human fetoplacental blood volume in erythroblastosis fetalis. Am J Obstet Gynecol.1987 Jul;157(1):50-3.
3. Lobstein J. Archives de L’art des Accouchements 1801;Strasbourg; p. 320.
4. Gianopoulos J, Carver T, Tomich PG, Karlman R, Gadwood K. Diagnosis of vasa previa with ultrasonography. Obstet Gynecol 1987 Mar;69(3 Pt 2):488-91.
5. Lee W, Kirk JS, Comstock CH, Romero R. Vasa previa: prenatal detection by three-dimensional ultrasonography.Ultrasound Obstet Gynecol 2000 Sep;16(4):384-7.
6. Fung TY, Lau TK. Poor perinatal outcome associated with vasa previa: is it preventable? A report of three cases and review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol 1998 Dec;12(6):430-3.
7. Francois K, Mayer S, Harris C, Perlow JH. Association of vasa previa at delivery with a history of second-trimester placenta previa. J Reprod Med 2003 Oct;48(10):771-4.
8. Vago T, Caspi E. Antepartum bleeding due to injury of velamentous placental vessels. Obstet Gynecol 1962 Nov; 20:671-4.
9. Gagnon R. No. 231-Guidelines for the Management of Vasa Previa. J Obstet Gynaecol Can 2017; 39: e415-e421.
10. Zhang W. et al, Prevention of stillbirths: impact of a two-stage screening for vasa previa Ultrasound Obstet Gynecol. 2019 Dec 16. doi: 10.1002/uog.21953.
11. Jauniaux ERM, Alfirevic Z, Bhide AG, Burton GJ, Collins SL, Silver R on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Vasa praevia: diagnosis and management. Green-top Guideline No. 27b. BJOG 2018

Първото документирано ЦС в България е направено през 1909 год. Оператор е д-р Досев, под ръководството на д-р Методи Славчев. Представяме оригиналния текст, обнародван в „Отчетъ за деятелностьта на Майчинъ домъ „Княгиня Мария Луиза” презъ 1908 – 1909 год. от д-ръ М. Славчевъ” . Придържам се към съвременния български правопис за удобство на читателя.

              „Случай от Sectio Caesarea abdominalis № 57, Л. 28/909, оперирана на 10 януари 1909 год.

              Матилда Салитер 20 год. еврейка от г. София, постъпила в акушерското отделение на Майчин дом на 10 януари 1909 год. с родови болки (sub paru).

              Първата си менструация имала на 13 год. възраст и от тогава следвала правилно на 29 дена по 3-4 дена без болки. Не е женена. Преди 9 месеца била изнасилена. Периода ѝ спрял. След месец се явили повръщания, влошавания и др. признаци на бременността. Точно датата на последната менструация и на първото движение на плода не помни. На 10 януари по 8 часа вечерта почувствала слаби болки за раждане, за което и постъпила в „Майчин дом”

              Ръст нисък, колкото на 10-12 год. момиче - 1 м. 34 см; слабо телосложение; добре развити гръдни жлези. Гръдни органи здрави, сърдечни тонове чисти.

              Корема издут силно на напред от бременна матка, дъното на която достига на 4 пръста над пъпа; над входа на таза се напипва детска главичка съвършено подвижна. Сърцебиенето на плода се чува на ляво от l. alba, положение – O.I.G.A. Тазът е малък съобразно с ръста на болната, но и с предно-задно стеснение. Размерите на таза: Dist. intr. cryst. os .ilei 25; Dist .intr. spin. sup. os ilei 22; Conjugat.externа 16 ½-17 cm; Conjugata vera 6 ½-7 cm, освен това таза е силно наклонен напред.

              Външни полови органи нормални, синкаво червени, размекчени, влагалището – също. P.V.C.Ut. силно размекнала, скъсена, orif. Ext. пропуща показалеца; през долния сегмент се напипва главичката, която балотира; с пръсти се достига лесно до промонториума. В урината албумин няма.

              Абсолютна индикация имаше да се направи коремна Кесарова операция; затова болната бе обиколена с особени грижи и наблюдения; болките през нощта бяха престанали. Към сутринта се усилиха и към 9 часа разширението на collum’a бе около 5 лева; мехура цял.

            Операция: Под хлороформ след строга дезинфекция на корема и влагалището. Направи се разрез на коремните стени, извади се матката навън, помощника обхвана здраво двете широки връзки, матката се разряза по Sanger, веднага се извади детето живо, 2900 гр тежко, после плацентата; маточната кухина се тампонира, матката се заши в два етажа, коремната рана в 3 етажа. Кръв изгуби болната много малко. След операционният ход нормален. Въпреки обстоятелството, че болната бе немирна – на 7 ден бе слязла от леглото, раната зарасна per primam. Изписа се здрава с детето си на 23-ия ден.”

Обяснението за високата честота на руптура се свързва с оперативната техника и използването на вертикална хистеротомия от хирурзите в началото на 20-ти век. Честотата на руптура на матката в този период е била 5% (1).

„Веднъж Цезарово сечение, винаги Цезарово сечение”. Тези думи принадлежат на Cragin и са част от неговата работа „Консерватизмът в акушерството”, издадена през 1916г. Целта му е била да предупреди своите съвременници за опасността от нарастващия брой Цезарови сечения и необходимостта от повторното Цезарово сечение, при предхождащо такова (2).

През 1921г. Munro Kerr въвежда истмико-трансверзална инцизия на матката при Цезарово сечение, която се свързва с по-малък риск от руптура при последваща бременност.

През 1980г. на ежегодната конференция на Националния институт по детско здраве и човешко развитие (National Institute of Child Health and Human Development) е отчетена повишена честота на абдоминалното родоразрешение, като в 25-30% се касае за повторно Цезарово сечение.

През 1970г. честотата на ЦС е била по-малко от 5%, но до 2007г. процентът на ЦС в световен мащаб е достигнал 31,8%, което го превръща в глобален проблем, заради увеличаващите се усложнения. Световната здравна организация (СЗО) търси начин да намали честотата на абдоминалното родоразрешение, като един от начините е да се намали броя на повторното такова (3).

През 1985г. Американския колеж по акушерство и гинекология (ACOG) е първата научна организация, която публикува препоръки за опит за вагинално раждане след Цезарово сечение (ВРСЦС) и целта е била да намалят общия брой Цезарови сечения. Вагиналното раждане след Цезарово сечение се свързва с 60-80% успеваемост след предварителна оценка на индивидуалните рискови фактори. В сравнение с повторно ЦС, ВРСЦС има следните предимства: избягва се операция, кръвозагубата е по-малка, по-рядко има инфекции, шансът от травма върху пикочния мехур и червата е нисък, не влияе върху последващите бременности и раждания, по-малък болничен престой, по-бързо възстановяване, по-лесно кърмене, по-малко коремна болка. Рандомизирани клинични проучвания показват по-малко усложнения за майката и плода при успешно вагинално раждане след ЦС спрямо елективно Цезарово сечение. Трябва да се отбележи, че при неуспех рисковете за майката и плода са много големи (руптура на матката, хистеректомия, интраоперативни усложнения) и са двойно повече сравнени с елективното Цезарово сечение, затова  пациентките трябва да бъдат консултирани внимателно (4).

Първите проучвания за ВРСЦС в България са дело на Проф. Лазаров от АГ клиника в гр. Стара Загора. За десетгодишен период (1980-1989) са родили вагинално след едно и повече Цезарови сечения 304 жени. Утеринния цикатрикс е руптурирал при четири жени - 1.31%, без майчина смъртност, като едно дете е починало от мозъчен кръвоизлив на втория ден от ражадането.

Съвременните проучвания определят успеваемостта на ВРСЦС. Един от най-важните критерии, които имат значение е причината за първото ЦС. Ако индикацията е налична и към момента на настоящата бременност (тесен таз, очни индикации), не е възможно да се обсъжда вагинално раждане. Условия, свързани с нисък успех за ВРСЦС, са две предхождащи ЦС, инфекциозни усложнения в постоперативния период, дистокия като индикация на предхождащото ЦС, данни за макрозомен плод и полихидрамнион. Условия, свързани с висок успех за ВРСЦС, са предхождащо вагинално раждане, млада възраст, предхождащо ЦС, свързано с незадоволителен кардиотокографски запис или седалищно предлежание. Имайки едно вагинално раждане, независимо преди или след Цезаровото сечение, увеличава шансовете за вагинално раждане след ЦС на 90% (Таблица 1).

Още нещо, което трябва да бъде взето предвид при желание за ВРСЦС, е болничното заведение, в което ще се осъществи раждането. Базата трябва да разполага със средства и екип за спешно родоразрешение, както и за неонатална реанимация. Рискът за неонатална смърт на плода при ВРСЦС е 2 на 1000, т.е. 0,2%, докато рискът при планово ЦС е 9 на 10 000, т.е. 0,09%. Рискът от руптура на матката е най-обсъжданото усложнение на ВРСЦС, както и основната причина лекари да препоръчват планово Цезарово сечение. Две от най-новите проучвания на тази тема, публикуват следните резултати – руптура на матката при ВРСЦС се наблюдава при 1 на 500 жени, а при планово Цезарово сечение при 1 на 1000 жени(5,6,7).

Вагинално раждане след Цезарово сечение – собствени данни.

Във Втора САГБАЛ „Шейново” извършихме собствено ретроспективно проучване за четири годишен период (2015-2018), за да оценим усложненията, свързани с ВРСЦС (Таблица 2).

Малкият брой случаи за този период (25 пациентки) може да бъде обяснен с това, че по-голямата част от пациентките след ЦС предпочитат да родят отново с ЦС и по-голямата част от медицинските специалисти предпочитат повторното ЦС пред опит за вагинално раждане след ЦС. Седемнадесет пациентки (68%) са постъпили в болницата в активна фаза вагинално раждане и водещият акушер е предприел експектативно поведение и постоянно мониториране на майката и плода до успешно вагинално раждане. Осем от пациентките (32%) са били мотивирани да родят вагинално и са избрали екип от специалисти да проследяват раждането. И при двете групи се е стигнало до успешно вагинално раждане. Само при пациентките с избор на екип (32%) са спазени съвременните индикации за вагинално раждане и при тях не е имало усложнения. При една пациентка от първата група след раждането на плода и плацентата е имало данни за дехисценция на оперативния цикатрикс от предхождащото Цезарово сечение и се наложила последваща лапаротомия и хистерорафия. При две пациентки е имало задържане на плацентата и последваща мануална и инструментална ревизия на матката. Поради малкия брой случаи не могат да бъдат направени крайни заключения и са необходими проспективни проучвания и мотивирани специалисти.

Книгопис

1. Williams JW: Obstetrics: A textbook for the use of students and practitioners, 1st ed. Appleton&Co, New York, 1903
2. Cragin EB. Conservatism in obstetrics. NY Med J, 1916;104(1):1-3
3. Encyclopedia of women in today`s world by Mary Zeiss Stange, ‎Carol K. Oyster, ‎Jane E. Sloan – 2011
4. Vaginal birth after cesarean delivery. Obstet Gynecol Clin North Am 1999;26(2):295-304 Review
5. Fitzpatrick K, Kurinczuk JJ, Alfirevic Z, Spark P, Brocklehurst P, et al. (2012) Uterine Rupture by Intended Mode of Delivery in the UK: A National Case-Control Study. PLoS Med 9(3): e1001184.
6. Crowther CA, Dodd JM, Hiller JE, Haslam RR, Robinson JS, et al. (2012) Planned Vaginal Birth or Elective Repeat Caesarean: Patient Preference Restricted Cohort with Nested Randomised Trial. PloSMed9(3):e1001192.
7. Cowan RK et al., Trial of labour following cesarean delivery. Obstet Gynecol 1994;83:933-6